柴田町に住民票のある方が、里帰り等の理由により宮城県外（日本国内に限る）の医療機関で定期予防接種を受ける場合、接種費用の助成を行っています。（宮城県内の医療機関で接種する場合は、この手続きは不要です）

予防接種実施依頼書について

宮城県外で定期予防接種を受ける場合は、柴田町が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。

実施依頼書は、柴田町が接種を依頼することを示す文書です。県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合でも、予防接種法に基づく定期予防接種として実施するために必要となります。

実施依頼書の発行には、2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。

助成対象となる予防接種

助成の対象となるのは、予防接種法に基づく定期予防接種となります。任意予防接種（おたふく、インフルエンザ）は対象外となります。

詳細は乳幼児・児童等の定期予防接種をご覧ください。

手続きの流れ

※実施依頼書の発行前に接種した場合は、助成の対象となりません。必ず接種前に依頼書を申請し、依頼書の発行後に接種してください。

(1) 健康推進課に申請

申請フォームから申請してください。

申請フォームには、接種する予防接種の種類および接種予定の医療機関を入力する欄がありますので、あらかじめ決めてから申請してください。

【接種前】県外予防接種実施依頼書交付申請フォーム

（2）　町から申請者へ電話連絡

申請受理後、健康推進課にて滞在先の市町村へ確認を行います。

その後、申請時の電話連絡先へ、実施依頼書の送付先および送付時期についてご連絡します。

（3）町から実施依頼書を送付

申請からおおむね2週間以内に送付します。

(4) 医療機関で予防接種を受ける

事前に申請した定期予防接種を受けてください。接種時は、費用全額が一旦自己負担となります。

※接種日、ワクチン名、接種料金、医療機関名が記載されている領収書を必ず受け取ってください。

(5)助成金交付の申請をする

予防接種を受けた日から1年以内に、予防接種費用助成金交付申請を行ってください。

申請フォームでは必要書類の写真のアップロードが必要となりますので、あらかじめお手元にご準備したうえで申請してください。

【接種後】県外予防接種費用助成金交付申請フォーム

交付申請時の必要書類

助成金額

予防接種の種類ごとに支払った接種費用を助成します。

ただし、町が定める上限額（町内医療機関の接種費用相当額）を超えた場合は、上限額までの助成となります。

(6)町から指定口座に振込

助成金交付決定通知書を送付します。申請からおおむね2か月以内に指定口座へ振り込みます。