HPVワクチンを自費で受けた方に対する償還払い（払い戻し）について

積極的勧奨の差控えにより、HPVワクチンの定期接種の機会を逃した方で、定期接種対象年齢（小学6年生から高校1年生相当）を過ぎてからHPVワクチン任意接種を受けた方に対し、自己負担した費用を払い戻します。

対象者

下記のすべてに該当する方

1．平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性

2．令和4年4月1日時点で、柴田町に住民登録がある方

　　※令和4年4月1日時点で住民登録があった市町村が償還払いの申請先になります。

3．定期接種対象年齢の期間に3回接種が完了していない方

4．償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月以降にキャッチアップ接種を受けていない方

5．定期接種対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までに国内で任意接種を受け、その費用を自己負担している方

6．接種したワクチンが、サーバリックス（2価）またはガーダシル（4価）である方

　　※9価ワクチンは償還払いの対象外です。

申請に必要な書類　　　　　　　　

1．申請書

柴田町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成申請書[ 316 KB pdfファイル]

2．接種記録が確認できる書類（下記の中からいずれか1点）

母子健康手帳「予防接種の記録」、予診票の写し、領収書、明細書、支払い証明書等

柴田町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成申請用証明書 [ 236 KB pdfファイル]※

※「接種記録が確認できる書類」を紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を代わりにご提出ください。なお、証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。また、実施した医療機関の文書保存期限が過ぎている等の理由で、証明書の発行ができない場合があります。

3．接種費用の支払いを証明する書類（原本）

領収書、明細書、支払い証明書等

4．申請者・被接種者の氏名、住所、生年月日を確認できる書類

マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証、住民票等

5．振込先の口座を確認できる書類

通帳、キャッシュカード等

助成額

「接種費用の支払いを証明する書類」または「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成申請用証明書」の提出があり、支払った費用が確認できる場合

接種費用（上限あり）

支払った費用が確認できない場合

町が定める金額

申請期限

令和7年3月31日