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介護保険各種届出様式
1．介護申請・認定
要介護認定の申請
※要介護認定・要支援認定申請書もしくは要介護認定・要支援認定区分変更申請書のどちらか当てはまるもの1枚と状況調書の合わせて2枚ご記入の上ご提出ください。（郵送で申請する場合は、介護保険被保険者証の原本と申請者の身分証明証を同封してください。）
■
要介護認定・要支援認定申請書.pdf [ 466 KB pdfファイル]
■要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf [ 866 KB pdfファイル]
要介護認定等の情報提供に係る申請
■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [ 122 KB pdfファイル]
※郵送申込の際は、申請者の方の身分証明書、切手を貼付した返信用封筒（送付先を記載）を同封してください。
※情報提供に係る申請は必要な分のみ請求してください。
申請中や更新時期の近いもの、本来の使用目的から外れているとみなしたものに関しては申請をお断りする場合がございます。
2．被保険者向け（介護保険利用者向け）
■負担限度額認定申請書 [ 1264 KB pdfファイル]
■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [ 72 KB pdfファイル]
■介護保険資格取得・異動・喪失届 [ 82 KB pdfファイル]
■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]
■介護保険被保険者証等再交付申請書[ 64 KB pdfファイル]
3．住宅改修
■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 131 KB pdfファイル]
■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]
■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]
■居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書[ 255 KB pdfファイル]
4．福祉用具購入
■福祉用具購入費支給申請書 [ 139 KB pdfファイル]
5．確定申告関係
■おむつ証明書（2年目以降）[ 67 KB pdfファイル]
■障害者控除対象者認定申請書 [ 108 KB pdfファイル]
郵送での手続き
窓口にお越しになれない場合は、郵送でのお手続きも可能です。
■申請を行う際には下記の書類を同封してください。
(1) 各種申請書
(2) 申請される方の本人確認書類
(3) 委任状（※ご家族以外の方が申請する場合）
・1点の提示で本人確認ができる書類
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、顔写真付き住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、療育手帳などの国または地方公共団体の機関が発行した免許証、許可証もしくは資格証明書など
・2点の提示で本人確認ができる書類
次の（1）の中から2点、または（1）（2）からそれぞれ1点の提示
（1）健康保険や介護保険の被保険者証、年金手帳、各種年金証書、住民基本台帳カード（顔写真なし）
（2）学生証・法人が発行した身分証明書で顔写真が貼付されたもの
■送付先
郵便番号： 〒989-1692
住 所： 宮城県柴田郡柴田町船岡中央2丁目3-45
宛 先： 柴田町役場 福祉課 長寿介護班 宛
介護サービス事業者向け（全般）
※「介護保険最新情報」及び「Q＆A」等については、厚生労働省ホームページ（介護保険最新情報掲載ページ）または厚生労働省ホームページ（令和6年度介護報酬改定について）、福祉・保健・医療情報WAM NET等をご確認ください。
居宅・介護予防サービス計画作成について
■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [ 157 KB pdfファイル]
■介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
■居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） [ 86 KB pdfファイル]
例外的サービス利用について
■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル]
■例外的サービス利用申請書 [ 106 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル]
■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル]
■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル]
事故報告について
■介護保険事業者 事故報告書 [ 28 KB xlsxファイル]
地域密着型サービス・居宅介護支援事業所向け
指定申請及び更新・変更届・給付費算定届について
■地域密着型サービス・居宅介護支援事業所等様式一式(令和6年4月1日以降)[ 2411 KB zipファイル]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [ 38 KB xlsxファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月） [ 669 KB xlsxファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月）については、厚生労働省ホームページの様式を使用し、令和6年5月15日（水）まで提出してください。（別紙2～51は令和6年4月と同様の内容）
介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について
■厚生労働省では、介護サービスに係る指定及び報酬請求（加算届出を含む。）に関連する申請届出について、介護事業者がすべての地方公共団体に対して所要の申請届出を簡易に行うことができるよう、「電子申請届出システム」を運用開始しており、柴田町では、令和7年2月1日より運用開始しています。
※紙媒体等での申請届出も引き続き可能ですが、積極的に「電子申請届出システム」をご利用願います。
介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（外部ページにリンクします）
「電子申請届出システム」で受付できる電子申請届出の種類
■柴田町が指定する「地域密着型サービス」、「居宅介護支援」、「介護予防支援」、「介護予防・日常生活支援総合事業（第1号通所・訪問）」の下記申請届出が受付可能です。
「新規指定申請」、「指定更新申請」、「変更届出」、「廃止・休止届出」、「再開届出」、「指定辞退届出」、「加算に関する届出」、「（特定）処遇改善加算等の届出」等
「電子申請届出システム」利用に必要な準備について
■対応ブラウザ
「Microsoft Edge」、「Safari」、「Google Chrome」（いずれも最新バージョンを推奨）
■GビズIDの取得
「電子申請届出システム」を利用するためには、GビズIDアカウントの取得が必要です。
システムで利用できるGビズIDは、「GビズIDプライム（法人代表者用）」及び「GビズIDメンバー（法人の従業員用」です。
はじめに、「GビズIDプライム（法人代表者用）」の申請が必要となります。
手続きは原則2週間ほどかかりますので、ご利用に合わせてお早目に申請願います。
下記リンクから申請できます。
■登記情報提供サービス（任意）
指定申請及び法人情報に変更があった場合の変更届出等には、申請者の「登記事項証明書（原則は原本）」の提出が必要ですが、「電子申請届出システム」では原本の提出ができません。そのため、「登記事項証明書」のみ持参及び郵送いただく必要があります。
法務省が運営する「登記情報提供サービス」を利用すると、取得した登記情報を「登記事項証明書」に代えて申請することができ、事務負担の軽減になりますのでご利用願います。
利用には、「ID」及び「パスワード」の取得が必要です。
「登記情報提供サービス」の詳細及び利用料、使用方法等については、下記リンクを参照願います。
「電子申請届出システム」へのログイン
下記リンクからログインできます。
5.令和7年度介護職員等処遇改善加算について
令和7年度介護職員等処遇改善加算を算定される場合は、下記書類の提出が必要となります。
詳細については、介護保険最新情報や厚生労働省ウェブサイト、県通知
等を参照してください。なお、厚生労働省ウェブサイトには、事業所向けリーフレット等も公開されておりますので、ご参考になさってください。
【提出書類】
1．介護職員処遇改善加算 処遇改善計画書（別紙様式2ー1）
2．処遇改善加算個表（別紙様式2－2） 3．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（「体制届出に関する通知」参照）」
※上記「3」は加算の新規取得や、加算区分変更する場合のみ提出
※令和7年3月26日付け介護保険最新情報Vol.1366「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点についての一部改正について」はこちらをご確認ください。
様式については、厚生労働省ウェブサイトに掲載のものを使用願います。
【提出期限】
令和7年4月または5月から新たに処遇改善加算等を適用する場合：令和7年4月15日(火)【必着】
※処遇改善加算に係る部分のみ令和7年4月15日（火）、その他の加算の届出は令和7年4月1日（火）まで提出
令和7年6月以降に処遇改善加算等を適用する場合：適用開始月の前々月の末日まで （例）7月サービス分から→5月31日期限
【提出方法・提出先】
計画書等必要書類一式を印刷し、柴田町役場福祉課長寿介護班に郵送または持参してください。
【変更届】
計画書に、下記いずれかの変更があった場合は、下記書類に必要書類を添付し、提出してください。
（1）会社法の規定による吸収合併、新設合併などにより、計画書の作成単位が変更となった場合
（2）複数の介護サービス事業所などについて一括して申請を行う事業者において、この申請に関係する介護サービス事業所などに増減（新規指定、廃止などの事由による。）があった場合
（3）キャリアパス要件に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合に限る。）があった場合
（4）介護福祉士の配置要件に関する適合状況に変更があり、算定する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合。また、喀痰（かくたん）吸引を必要とする利用者の割合についての要件などを満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、3カ月以上継続した場合
（5）算定する処遇改善加算の区分の変更を行う場合および処遇改善加算を新規に算定する場合
（6）就業規則を改訂（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合
【特別な事情に係る届け出】
事業の継続を図るために、職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く。）を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、下記書類の提出が必要となります。
特別な事情に係る届出書（別紙様式5） ※提出期限：令和7年4月15日（火）
【介護人材確保・職場環境改善等事業】
「介護人材確保・職場環境改善等事業」については、宮城県のウェブサイトや、下記コールセンターにご確認ください。
≪介護職員等処遇改善加算等 厚生労働省コールセンター（介護サービス事業所・施設の問合せに対応）≫ ・電話番号：050-3733-0222
・受付時間：午前9時から午後6時まで（土日含む）
その他・事業所向け
喀痰吸引等第三号研修受講料等助成について
喀痰吸引等を行える体制や地域包括ケアシステムの構築の推進を図り、必要とする高齢者等の日常生活を支援するため、事業所が職員に受けさせた第三号研修にかかる費用の一部を助成する制度です。
■【様式第1号】申請書兼請求書[ 25 KB docxファイル]
徘徊者情報連絡について