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介護保険各種届出様式
1．介護申請・認定
要介護認定の申請
※要介護認定・要支援認定申請書もしくは要介護認定・要支援認定区分変更申請書のどちらか当てはまるもの1枚と状況調書の合わせて2枚ご記入の上ご提出ください。
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要介護認定・要支援認定申請書.pdf [ 466 KB pdfファイル]
■要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf [ 866 KB pdfファイル]
要介護認定等の情報提供に係る申請
■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [ 122 KB pdfファイル]
※郵送申込の際は、申請者の方の身分証明書、切手を貼付した返信用封筒（送付先を記載）を同封してください。
※情報提供に係る申請は必要な分のみ請求してください。
申請中や更新時期の近いもの、本来の使用目的から外れているとみなしたものに関しては申請をお断りする場合がございます。
2．被保険者向け（介護保険利用者向け）
■負担限度額認定申請書 [ 1264 KB pdfファイル]
■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [ 72 KB pdfファイル]
■介護保険資格取得・異動・喪失届 [ 82 KB pdfファイル]
■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]
■介護保険被保険者証等再交付申請書[ 64 KB pdfファイル]
3．住宅改修
■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 131 KB pdfファイル]
■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]
■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]
■居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書[ 255 KB pdfファイル]
4．福祉用具購入
■福祉用具購入費支給申請書 [ 139 KB pdfファイル]
5．確定申告関係
■おむつ証明書（2年目以降）[ 67 KB pdfファイル]
■障害者控除対象者認定申請書 [ 108 KB pdfファイル]
郵送での手続き
窓口にお越しになれない場合は、郵送でのお手続きも可能です。
■申請を行う際には下記の書類を同封してください。
(1) 各種申請書
(2) 申請される方の本人確認書類
(3) 委任状（※ご家族以外の方が申請する場合）
・1点の提示で本人確認ができる書類
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、顔写真付き住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、療育手帳などの国または地方公共団体の機関が発行した免許証、許可証もしくは資格証明書など
・2点の提示で本人確認ができる書類
次の（1）の中から2点、または（1）（2）からそれぞれ1点の提示
（1）健康保険や介護保険の被保険者証、年金手帳、各種年金証書、住民基本台帳カード（顔写真なし）
（2）学生証・法人が発行した身分証明書で顔写真が貼付されたもの
■送付先
郵便番号： 〒989-1692
住 所： 宮城県柴田郡柴田町船岡中央2丁目3-45
宛 先： 柴田町役場 福祉課 長寿介護班 宛
介護サービス事業者向け（全般）
居宅・介護予防サービス計画作成について
■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [ 157 KB pdfファイル]
■介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
■居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） [ 86 KB pdfファイル]
例外的サービス利用について
■例外的サービス利用に対する相談の流れ [ 158 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル]
■例外的サービス利用申請書 [ 106 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル]
■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル]
■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル]
事故報告について
■介護保険事業者 事故報告書 [ 28 KB xlsxファイル]
地域密着型サービス・居宅介護支援事業所向け
指定申請及び更新・変更届・給付費算定届について
■地域密着型サービス・居宅介護支援事業所等様式一式(令和6年4月1日以降)[ 2411 KB zipファイル]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [ 38 KB xlsxファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月） [ 669 KB xlsxファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月）については、厚生労働省ホームページの様式を使用し、令和6年5月15日（水）まで提出してください。（別紙2～51は令和6年4月と同様の内容）
※「介護保険最新情報」及び「Q＆A」等については、厚生労働省ホームページ（介護保険最新情報掲載ページ）または厚生労働省ホームページ（令和6年度介護報酬改定について）、福祉・保健・医療情報WAM NET等をご確認ください。
処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算について
令和5年度分について
■介護保険最新情報Vol.1133 [ 2884 KB pdfファイル]（令和5年3月1日発出）
■【別紙様式2】記入例 [ 346 KB xlsxファイル]
■【別紙様式3】実績報告書 [ 171 KB xlsxファイル]
※令和5年度に「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」を取得した介護サービス事業者は、上記実績報告書を提出する必要があります。作成にあたっては、上記「介護保険最新情報Vol.1133（令和5年3月1日発出）」等をご参照願います。
※令和5年度分実績報告書提出期限：令和6年7月31日（水）必着（県提出期限と同様）
■【別紙様式3】記入例 [ 184 KB xlsxファイル]
計画書提出後に内容に変更が生じた場合、または事業の継続を図るために賃金水準を
引き下げた上で賃金改善を行う場合は、下記様式で届出願います。
■【別紙様式4】変更に係る届出書 [ 22 KB xlsxファイル]
■【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 [ 25 KB xlsxファイル]
※新規の場合は「算定に係る体制等に関する届出書」・「算定に係る体制等状況一覧表」の提出も必要となります。
提出期限
＜令和4年度から継続、または令和5年4、5月から新たに加算を適用する場合＞ 令和5年4月17日（月）
＜令和5年度途中から算定する場合＞ 加算を取得しようとする月の前々日の末日
例：7月サービス分から ➡ 5月31日期限
令和6年度分について
令和6年度処遇改善加算等様式一式[ 20087 KB zipファイル]
提出期限
＜令和5年度から継続、または令和6年4月から新たに加算を適用する場合＞ 令和6年4月15日（月）
その他・事業所向け
喀痰吸引等第三号研修受講料等助成について
喀痰吸引等を行える体制や地域包括ケアシステムの構築の推進を図り、必要とする高齢者等の日常生活を支援するため、事業所が職員に受けさせた第三号研修にかかる費用の一部を助成する制度です。
■【様式第1号】申請書兼請求書[ 25 KB docxファイル]
徘徊者情報連絡について